|
Существенным вопросом, который приходится решать при диспансеризации детей, больных экземой и нейродермитом, педиатру и дерматологу является вопрос о возможности, сроках и методах профилактической иммунизации.
В связи с этим врач должен в каждом конкретном случае решать двуединую проблему.
Во-первых, обеспечить создание прочного иммунитета к той или иной «прививаемой» инфекции у данного ребенка и сформировать стойкий групповой иммунитет у детей определенной возрастной группы — создать «иммунную прослойку».
Во-вторых, не допустить развития поствакцинальных осложнений и тяжелых атипичных прививочных реакций, не спровоцировать обострения дерматоза или его хронизацию, не усугубить (во всяком случае, резко) имеющихся у ребенка с экземой или нейродермитом иммунологических и других патофизиологических нарушений.
Мы не случайно на первое место поставили вопрос о необходимости создания у детей с аллергодерматозами специфической иммунной защиты к «прививаемым» инфекциям (дифтерии, столбняку, коклюшу, туберкулезу, полиомиелиту, эпидпаротиту). В то время как эпидемическая обстановка в стране по этим заболеваниям остается вариабильной — от спорадически регистрируемых случаев до эпидемических вспышек в отдельных регионах, мы считаем необходимым еще раз обратить внимание дерматологов, педиатров и аллергологов на некоторые положения, ставшие уже хрестоматийными. При больших контингентах аллергизированных детей огульно назначаемые им медотводы от прививок поведут к снижению «иммунологической прослойки» среди детского населения и падению эпидемиологической эффективности прививок. Дети «аллергики» в эпидемических очагах, вследствие особенностей их иммунологической и неспецифической реактивности, нередко заболевают первыми, а заболевания у них протекают тяжело и, как правило, с осложнениями. Необходимо помнить и о том, что для них опасность введения чужеродных сывороток (противодифтерийной, противостолбнячной) на несколько порядков выше опасности введения анатоксинов. Поэтому широкое применение длительных, убедительно необоснованных, тактически неграмотно оформленных медотводов от профилактической иммунизации детей, больных экземой и нейродермитом, можно расценивать как один из показателей низкой эффективности их диспансеризации.
Наш клинический опыт, изучение патогенеза вакцинального процесса у детей с аллергическим диатезом и его эволютивными кожными формами путем определения показателей, характеризующих окислительно-восстановительные процессы, состояние нейрогуморальной реактивности, адаптивных реакций, исследования, проведенные в ряде научных коллективов, убедительно свидетельствуют о том, что проблема профилактической иммунизации детей с экземой и нейродермитом вполне решаема при имеющемся в стране наборе вакцинальных препаратов и существующих пределах наставлений и инструктивно-методических материалов.
В г. Свердловске в течение ряда лет аллергодерматозы являются причиной длительных медицинских противопоказаний к профилактической иммунизации у 16 % детей, занимая в структуре медотводов третье место после неврологической патологии и рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания.
Как свидетельствует проведенный анализ, наиболее частыми и типичными ошибками врачей поликлинической- сети при определении тактики иммунизации детей с аллергодерматозами являются следующие:
1. Стандартный отвод от профилактических прививок на 6 месяцев без оформления медицинских противопоказаний к иммунизации, без должного анализа индивидуальных составляющих аллергодерматоза у конкретного ребенка.
Не дается ответа на два основополагающих вопроса, определяющих тактику как оздоровления, так и подготовки к иммунизации. Не раскрываются причины формирования кожных симптомов аллергии у конкретного ребенка: что поддерживает их рецидивирующее или хроническое течение? Как следствие медотвод не сопровождается ни планом обследования ребенка, ни планом систематического наблюдения, оздоровления и подготовки к иммунизации. Образно говоря, врач, назначая на более или менее продолжительный период медотвод, в основу оздоровления кладет лишь принцип «время — лучший лекарь».
2. Сугубо перестраховочный подход при определении медицинских противопоказаний к проведению прививки у детей грудного возраста, когда медотводы назначаются при АКД и других минимальных кожных проявлениях пищевой аллергии на длительные (до 6—12 мес.) сроки недифференцированно, без анализа данных о степени отягощенности как аллергологического анамнеза, так и особенностей перинатального периода, характера вскармливания, особенностей воспитания ребенка.
Не дифференцируется освобождение в зависимости от вида вакцинации, а медотвод назначается сразу от всех прививок. Не делается даже попыток использовать щадящие методы иммунизации.
3. Дети, имеющие медицинские противопоказания вакцинации, у которых оздоровительные мероприятия и подготовка к иммунизации, проводимые в поликлинике, оказываются неэффективными, своевременно не направляются в городской иммунологический центр. Последний создан совместными усилиями кафедры детских инфекционных болезней Свердловского мединститута (зав. — проф. В. В. Фомин) и органов здравоохранения города при одной из детских инфекционных больниц. В центре имеется возможность лабораторного исследования состояния различных звеньев специфической иммунологической реактивности, ряда показателей неспецифической защиты. По совокупности анамнестических, клинических данных, иммунологических показателей консультанты центра определяют тактику индивидуальной подготовки и иммунизации ребенка, в отдельных случаях осуществляют вакцинацию в условиях стационара.
4. Отсутствует своевременная сигнализация в СЭС о всех случаях атипичных вакцинальных реакций и поствакцинальных осложнениях.
Усиление кожного процесса после иммунизации наблюдается у 14 % детей. Очень нередко у больных, страдающих аллергодерматозами, в манифестной фазе поствакцинального периода возникает манифестация кожных проявлений, свойственная чаще острым дерматозам. Однако сигнализация об этом и связь появления заболевания врачами не расценивается как поствакцинальное осложнение.
5. В ряде поликлиник зав. педиатрическими и дошкольными отделениями, врачи кабинетов иммунопрофилактики, детские дерматологи объединений своевременно не выявляют и тщательно не анализируют ни причины, ни структуру длительных медотводов, ни уровень привитости по отдельным инфекциям, не сопоставляют их с эпидобстановкой по «прививаемым» инфекциям в городе и районе. Не проводят систематической и достаточной методической работы с педиатрами участковой и дошкольной сети, которые вследствие этого не знакомы с целым рядом инструктивно-методических материалов по иммунопрофилактике, в частности, по тактике и методам щадящей иммунизации.
|